放眼整个世界，也是如此的现状，甚至骨质疏松被冠上女性特有的生理性疾病称号。基于这种背景，Nicholas R Fuggle , Charlotte Beaudart 等人在《自然评论风湿病学》（IF：16.625）杂志上发表了一篇关于

　　文献中重点提出对男性骨质疏松的评估、诊断和治疗的重视，在基于大量证据中提出一些较为实质性的管理方法，一起学习下吧！

　　骨质疏松最严重的并发症为骨折。椎体骨折是最常见的骨折，而髋部骨折是最严重的骨折。文献中指出：女性髋关节骨折风险大于男性，但随着年龄增长，差距逐渐缩小甚至达到一致的状态。我国文献也指出：60岁以上男女发生椎体骨折患病率一致（男性17.0%，女性17.3%）[3]。

　　尽管存在男性骨质疏松管理和诊治的指南，但这些指南并没有在全世界达成一致的共识。导致男性骨质疏松的诊疗存在巨大的差异。

　　起初世界卫生组织（WHO）使用骨密度标准（BMD）比健康女性平均值低2.5个标准差。鉴于男性BMD绝对值高于女性，这样定义的方式会导致男性骨质疏松流行率明显低于女性。

　　但结合全球骨折风险数据评估，骨折的差异性很大，但BMD变化很小，表明BMD只是占骨折风险因素的一小部分。

　　文献中建议：支持男性和女性共用相同的T评分阈值和美国国家健康和营养检查调查（NHANES）参考范围。

　　我国指南中也同样建议：50岁以上使用T值进行骨质疏松的诊断，50岁以下的男性患者选择Z值进行诊断：

　　1）T值=（实测量-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差；

　　2）Z值=（骨密度测量值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z值≤-2.0 SD判读为「低于同年龄段预期范围」或低骨量[1]。健康童年青少年参考数据应选用来自中国人数据[4]；

　　上述提到，仅仅使用BMD进行骨折判断明显证据不足。在此基础上改进BMD风险因素的综合判定和综合，很大程度可以预测未来发生骨折风险。

　　FRAX是由谢菲尔德世卫组织代谢性骨病合作中心开发的基于计算机的算法，于2008年首次发布。且该算法无论是否有BMD，都可以提供对骨折的预测和计算，可用于男性或女性个体的骨折风险预测。

　　文献中指出：许多实质性回顾性证据均推荐使用双膦酸盐治疗骨质疏松，也是当前骨质疏松使用最广泛的抑制骨吸收药物[3]。文献在基于多项系统回顾和荟萃分析中推荐：

　　强烈推荐使用双膦酸盐和地诺单抗作为骨质疏松的一线治疗药物，双膦酸盐选择口服制剂作为一线治疗，静脉使用双膦酸盐作为二线] 。也是脆性骨折术后首选药物，制剂优先选择口服制剂[6]。

　　*脆性骨折患者可以站立或坐直30分钟以上则可以启动双膦酸盐药物治疗。优先选择口服制剂，若患者无法耐受口服制剂，可选择双膦酸盐注射制剂，或者地舒‍单抗、促合成药物

　　文献中强调改善股骨、颈部骨骼及腰椎骨骼骨密度含量，推荐特立帕肽、阿巴洛肽及罗莫佐单抗作为可选择药物，在男性中展现出良好的疗效。考虑阿巴洛肽目前在我国尚未批准使用后于骨质疏松，暂不列入此表：

　　雌二醇被认为可以介导对骨骼稳态的主要下游影响，因为它通过与α和β雌激素受体结合对破骨细胞、成骨细胞和成骨细胞起作用。当存在有严重的性腺功能障碍时，可因激素的急剧减少，是骨质疏松和骨含量减少的重要因素之一，如低水平的雌二醇。

　　综合上述，激素替代疗法使用效果更好是建立在有性腺功能减退的男性骨质疏松患者条件下，使用睾酮治疗前应进行充分的机能评估，包括心脏基础功能、激素整体水平等。

　　BTMs包括1型原胶原氨基端前肽（P1NP）和1型胶原交联羧基端肽（CTX）可以在治疗前测量，并在3个月后再次测量，以确定骨周转的抑制是否充分，药物治疗的效果及依从性是否达标。

　　BTMs在原发性骨质疏松除了近期有骨折外，一般都处于正常或轻度升高状态。若BTMs明显升高超出2倍，则往往提示有继发性骨质疏松或其他代谢性骨病。鉴别如下：

　　且在明确骨质疏松后，在使用药物和未使用药物治疗中，BTMs的治疗筛查策略如图4，通过不同的标志物评估疗效：

　　*BTMs：骨转换生化标志物 BPs：双膦酸盐 SERMs：选择性雌激素受体调节剂 ucOC：未羧基化骨钙素 P1NP：1型原胶原N-端前肽 b-ALP：骨源性碱性磷酸酶 OC：骨钙素 CTX：1型胶原交联羧基端肽 NTX：1型胶原交联氨基端肽 TRAP5b：抗酒石酸酸性磷‍酸酶5b DPD：脱氧吡啶呤 ALP：碱性磷酸酶

　　除此之外，在整个骨质疏松治疗的疗程中，文献中推荐3个月后复查评估疗效。我国指南推荐时间为3-6个月后复查（图5）：

　　除了对心脏和肺功能有良好的锻炼意义外，对骨骼也有许多好处。运动建议包括有氧和负重训练。文献中强调：尽管运动是好事，但应根据患者当前的骨密度含量，推荐患者选择合适的运动展开锻炼。

　　*有氧和抗阻训练为穿插进行，推荐每周至少2次抗阻；抗阻和抗阻之间彼此间隔48小时 平衡训练为老年群体（≥70岁）增加的训练项目 运动时间循序渐进，依据个体化制定 HiRIT为专业人士制定，若无专业人士制定，可采取中等强度运动方案为主（中等强度：运动时稍感费力，心跳和呼吸加快，但不急促，可轻松说完一句话）

　　在补钙上首选饮食，其次膳食补充剂补充，即使欧洲指南也如此推荐[13]。文献强调饮食中的注意要点：

　　3）一般来说，每天应该通过饮食摄入800-1200mg的钙，如果摄入量少于800mg/天可考虑膳食补充剂，对于骨折风险高和维生素D水平严重不足的群体，应考虑额外补充维生素D（800U/d）。

　　5）针对维生素D补充，我国推荐：400U/d，65岁以上群体600U/d，预防和治疗骨质疏松推荐800-1200U/d[1]。但鉴于维生素D过量有中毒风险，结合我国维生素D补充相关文献，建议老年骨质疏松补充剂量最大在1000U/d，尽管有相关文献推荐补充2000U/d可提升骨密度 [14,15,16] 。

　　3）男性骨质疏松患者可考虑使用小骨梁评分、骨密度含量及FRAX联合使用，在预测男性骨折风险上有积极意义（弱推荐）；

　　8）强烈建议地舒单抗和唑来膦酸是骨质疏松的二线）强烈建议骨折风险高的患者，在药物使用顺序上，优先选择骨合成剂开始，其次是促进骨吸收剂；骨合成剂是首选的一线用药（强烈推荐）；

　　12）男性骨质疏松治疗前可考虑评估血清睾酮水平（若推荐）；对于血清睾酮水平低的男性患者，可考虑激素替代治疗（弱推荐）；

　　13）按照文献要求：根据当前的BMD的要求，在骨折风险非常高的情况下，阿巴洛肽也可作为男性骨松一线治。